PE 4 OCTOMBRIE, peste 75.000 de angajati ai Kaiser Permanente, un mare lant de asistenta medicala, au inceput o greva de trei zile.
Retragerea a fost cea mai mare din istoria sectorului de sanatate al Americii si a atras atentia asupra lipsei de personal care afecteaza spitalele si clinicile tarii. In aceeasi saptamana, zece producatori de medicamente au spus ca vor negocia preturile medicamentelor cu Medicare, sistemul public de ingrijire a sanatatii pentru varstnici, in urma unei legislatii care aproape ia fortat. Va fi prima data cand companiile se tocmesc cu guvernul la preturi.
Aceste evenimente sunt simptome ale starii de rau mai profunde din sistemul de sanatate disfunctional al Americii. Tara cheltuieste aproximativ 4,3 miliarde de dolari pe an pentru a mentine cetatenii in pozitie buna. Aceasta este echivalentul cu 17% din PIB, de doua ori mai mult decat media din alte economii bogate. Si totusi, adultii americani traiesc o viata mai scurta, iar bebelusii americani mor mai des decat in locuri la fel de bogate. Firmele farmaceutice si spitalele atrag o mare parte din furia publicului pentru costurile umflate. Se acorda mult mai putina atentie unui numar mic de intermediari care extrag chirii mult mai mari din complexitatea sistemului.
In ultimul deceniu, aceste firme si-au sporit in liniste prezenta in vasta industrie a sanatatii din America. Ei nu fac medicamente si nu au tratat, pana de curand, pacienti. Ei sunt intermediarii – asiguratori, farmacii, distribuitori de medicamente si manageri de beneficii pentru farmacii (PBM) – care stau intre pacienti si tratamentele lor. In 2022, veniturile combinate ale celor mai mari noua intermediari – numiti-i marea sanatate – au echivalat cu aproximativ 45% din factura de asistenta medicala a Americii, in crestere de la 25% in 2013. Sanatatea mare reprezinta opt din primele 25 de companii dupa venituri in S&P. 500 al principalelor actiuni din America, in comparatie cu patru pentru big tech si niciunul pentru big pharma.
Marea sanatate a inceput ca o constelatie de oligopoluri. Patru asigurari private de sanatate reprezinta 50% din totalul inscrierilor. Cel mai mare, UnitedHealth Group, a realizat anul trecut venituri de 324 de miliarde de dolari, in urma doar de Walmart, Amazon, Apple si ExxonMobil si de 25 de miliarde de dolari in profit inainte de impozitare. Cei 151 de milioane de clienti reprezinta aproape jumatate din toti americanii. Capitalizarea sa de piata s-a dublat in ultimii cinci ani, la 486 de miliarde de dolari, devenind a 12-a cea mai valoroasa companie din America. Patru giganti ai farmaciilor genereaza 60% din veniturile americane din eliberarea de medicamente. Cel mai puternic dintre ei, CVS Health, a constituit singur un sfert din toate vanzarile farmaciilor. Doar trei PBM au tratat 80% din toate cererile de prescriptie medicala. Si 92% din toate medicamentele circula prin trei angrosisti.
Avand putin loc de crestere in afacerile lor de baza, iar agentii de incredere care blocheaza incercarile de a cumpara rivali directi, oligopolistii s-au extins in ultimii ani in alte parti ale lantului de aprovizionare a sanatatii. Pe langa adaugarea la linia superioara, o astfel de integrare verticala este, de asemenea, sa extraga marjele. Affordable Care Act din 2010 a limitat profiturile asiguratorilor de sanatate la intre 15% si 20% din primele colectate, in functie de marimea planului de sanatate. Dar nu a impus restrictii cu privire la ceea ce medicii sau alti intermediari pot castiga.
Legea a creat un stimulent pentru asiguratori sa achizitioneze clinici, farmacii si altele asemenea si sa orienteze clientii catre ei mai degraba decat catre furnizorii rivali. Strategia canalizeaza veniturile din afacerile de asigurari cu plafonare de profit catre filialele nelimitate, ceea ce, teoretic, ar putea permite asiguratorilor sa pastreze mai multe prime platite de pacienti.
Potrivit Irving Levin Associates, o firma de cercetare, intre 2013 si august 2023, cei noua giganti din domeniul sanatatii au cheltuit aproximativ 325 de miliarde de dolari pentru peste 130 de fuziuni si achizitii. Unele dintre aceste tranzactii au impins firmele mai adanc in terenul celuilalt. In 2017, CVS a oferit 78 de miliarde de dolari pentru Aetna, un mare asigurator de sanatate si un concurent al UnitedHealth. In anul urmator, Cigna, un alt mare asigurator, a inghitit Express Scripts, un mare PBM, pentru 67 de miliarde de dolari. In 2022, UnitedHealth a platit 13 miliarde de dolari pentru Change Healthcare, o firma de analiza a datelor care proceseaza cererile de asigurare pentru mari parti ale industriei, inclusiv rivalii UnitedHealth.
Atat UnitedHealth, cat si CVS au cumparat si furnizori de servicii medicale. Optum Health, o subsidiara a UnitedHealth, a cheltuit peste 23 de miliarde de dolari pe astfel de tranzactii in ultimii sase ani, iar acum trateaza peste 20 de milioane de pacienti printr-o retea de 2.200 de clinici. Are mai multi medici in carti — 70.000 de medici angajati sau afiliati — decat cele mai mari lanturi de spitale din tara. CVS conduce aproximativ 1.100 de clinici de cartier si doar anul acesta a platit 18 miliarde de dolari pentru doua companii axate pe piata profitabila de ingrijire a persoanelor in varsta.
Directorii din industrie spun ca aducerea sub acelasi acoperis a tuturor partilor ingrijirii pacientilor – clinici de ingrijire primara, servicii de farmacie, PBM si asigurari – este benefica pentru toti. In vechiul model de taxa pentru serviciu, sustine marea sanatate, medicii sau spitalele sunt platiti pentru fiecare serviciu pe care il ofera, incurajandu-i sa faca cat mai multe si sa taxeze cat de mult pot. Daca medicii si companiile de asigurari fac parte din aceeasi afacere, dimpotriva, stimulentele ar trebui aliniate si costurile totale ar trebui sa fie mai mici.
Aceasta este, cel putin, teoria. Si exista ceva adevar in asta. In ciuda problemelor sale recente de munca, Kaiser Permanente a fost in mod istoric salutat ca un model de urmat pentru asistenta medicala eficienta si de inalta calitate. Afacerea sa, cu 39 de spitale si peste 24.000 de medici, este foarte integrata, planurile de asigurare ale Kaiser acopera tratamentul membrilor in spitalele si clinicile sale. In aprilie, Kaiser a anuntat ca va achizitiona Geisinger Health, un sistem de sanatate din Pennsylvania, pentru a-si extinde modelul de ingrijire integrata in mai multe state.
Cu toate acestea, integrarea verticala poate avea efecte secundare adverse. De exemplu, multe studii au descoperit ca, dupa ce spitalele dobandesc cabinete medicale, preturile cresc, dar calitatea ingrijirii nu creste. O companie de asistenta medicala care controleaza multe aspecte ale ingrijirii pacientilor ar putea creste preturile pentru rivalii care doresc sa acceseze reteaua sa. Unii se ingrijoreaza, de asemenea, ca medicii sunt inclinati sa ofere pacientilor cel mai ieftin tratament, scazand calitatea ingrijirii.
Nu exista inca nicio dovada de probleme cu modelul, sustine Richard Frank de la Brookings Institution, un think-tank. Dar in alte parti ale sanatatii sunt deja afisate semne de comportament oligopolistic. Luati in considerare PBM-urile. Acesti intermediari sunt in miza parlamentarilor si autoritatilor de reglementare pentru rolul lor in determinarea preturilor la medicamente. Cel putin patru proiecte de lege diferite care incearca sa reglementeze PBM-urile isi fac drum prin Congres. Timp de aproape doua decenii, Comisia Federala pentru Comert (FTC), principala agentie antitrust din America, a respins eforturile de a spori supravegherea PBM, argumentand ca astfel de miscari ar dauna consumatorilor. Cu toate acestea, in iulie 2022, FTC si-a schimbat directia si a lansat o investigatie asupra practicilor de afaceri ale celui mai mare PBMS.
In discutie este pretul opac al PBM, care ia pretul de lista al unui medicament si reduce reducerile pe care PBM le disputa producatorilor de medicamente. PBM-urile sustin ca sunt o contrapondere pentru marile farmaceutice. Dar criticii sustin ca PBM-urile mari nu transfera reducerile catre planurile de sanatate, pastrand in schimb o mare parte din diferenta pentru ei insisi si limiteaza accesul la tratamente care sunt mai putin profitabile pentru ei. In august, Blue Cross of California, un asigurator regional de sanatate, a renuntat la PBM al CVS in favoarea firmelor mai mici pentru a economisi pe costurile medicamentelor pentru cei aproape 5 milioane de membri ai sai.
Intr-adevar, intermediarii americani in domeniul sanatatii sunt neobisnuit de profitabili. Cercetarile efectuate de Neeraj Sood de la Universitatea din California de Sud si colegii sai au constatat ca intermediarii din lantul de aprovizionare in domeniul sanatatii au obtinut profituri anuale in exces – definite ca diferenta dintre rentabilitatea capitalului investit si costul mediu ponderat al capitalului – de 5,9% intre 2013. si 2018, comparativ cu 3,6% pentru S&P 500 in ansamblu.
Baza uriasa de profituri in exces al sanatatii mari atrage in sfarsit noi veniti. Asiguratorii de sanatate parveniti, cum ar fi Bright Health Group si Oscar Health, s-au pozitionat ca o alternativa transparenta si prietenoasa pentru consumatori la vechea garda. Mark Cuban Cost Plus Drug Company, o farmacie online inceputa de miliardarul omonim, ocoleste intermediarii cumparand medicamente generice mai ieftine direct de la producatori si vanzandu-le consumatorilor la o marja fixa de 15%.
Poate cea mai mare perturbare a sanatatii mari ar putea veni de la Amazon. In 2021, ambitiile sale in domeniul sanatatii au suferit un esec din cauza inchiderii Haven Healthcare, o societate mixta non-profit cu JPMorgan Chase, cea mai mare banca din America, si Berkshire Hathaway, cea mai mare firma de investitii. Haven si-a propus sa reduca costurile de ingrijire a sanatatii pentru propriii angajati ai celor trei firme. Dar, in ciuda esecului Haven, Amazon isi extinde in continuare afacerea de ingrijire a sanatatii. Anul trecut a platit 3,9 miliarde de dolari pentru One Medical, un furnizor de asistenta medicala primara. De asemenea, gestioneaza Amazon Clinic, un serviciu online care ofera consultatii virtuale, si RxPass, care permite membrilor serviciului sau de abonament Prime sa cumpere medicamente generice nelimitate pentru o taxa mica. John Love, care conduce afacerea cu farmacii a Amazon, crede ca gigantul tehnologic se concentreaza pe experienta clientilor,
Pana acum, impactul noilor veniti a fost redus. Lisa Gill de la JPMorgan Chase considera ca majoritatea subestimeaza complexitatea afacerii sanatatii. Firmele inradacinate si-au construit retelele de medici, spitale, asiguratori si producatori de medicamente de-a lungul deceniilor. Replicarea necesita timp si cunostinte institutionale. Domnul Cuban recunoaste ca este dificil sa-i convingi pe producatorii de medicamente sa enumere medicamentele de marca in farmacia sa, deoarece se tem sa deranjeze marile PBM. Si fara medicamente de marca si sprijinul marilor asiguratori de sanatate, raza firmei sale ramane mica. Plafonul asupra profiturilor asiguratorilor face viata grea pentru parveniti din aceasta afacere, care se lupta sa concureze cu puterea de negociere a gigantilor integrati. Even Haven, care a reprezentat cei 1,2 milioane de angajati americani ai celor trei sustinatori ai sai, nu detinea suficienta putere de piata pentru a forta preturi mai mici de la furnizorii de servicii medicale. Afacerea cu farmacii a Amazon inca nu a patruns in primele 15 lanturi de farmacii din America. Tehnologia mare poate fi puternica. Dar deocamdata chiar se inclina in fata sanatatii mari.
